運(yùn)動(dòng)與心電圖（ECG）
引言
運(yùn)動(dòng)可以引起癌癥、高血壓、痛風(fēng)、冠心病、糖尿病、中風(fēng)及全因死亡率等降低。運(yùn)動(dòng)心臟常具有高功能、高儲(chǔ)備、大心臟等特點(diǎn)。長期運(yùn)動(dòng)可以引起心臟的結(jié)構(gòu)和功能性改變，進(jìn)而引起心電圖變化。
一、運(yùn)動(dòng)對(duì)心臟結(jié)構(gòu)功能的影響
（一）運(yùn)動(dòng)對(duì)心臟形態(tài)的影響
運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練能導(dǎo)致心臟重量的增加，左心室內(nèi)徑、室間隔厚度增厚；心肌細(xì)胞體積、長度及橫截面積顯著增大。以訓(xùn)練為主的運(yùn)動(dòng)如投擲、舉重等可導(dǎo)致心室壁厚度明顯增加，但室腔擴(kuò)大不明顯（即心臟肥大）；而耐力性訓(xùn)練如長跑，可使心室腔、右心房明顯擴(kuò)大（即心臟擴(kuò)大）。
（二）運(yùn)動(dòng)對(duì)心肌結(jié)構(gòu)的影響
在構(gòu)成心臟的細(xì)胞中，心肌細(xì)胞只占心臟細(xì)胞總數(shù)的1/3，但體積卻占了3/4，對(duì)心臟組織結(jié)構(gòu)功能起著重要的作用。
1.心肌細(xì)胞肥大
不同負(fù)荷下的心肌細(xì)胞肥大是一種適宜性或代償性生理性或病理性變化。適宜的負(fù)荷導(dǎo)致心肌細(xì)胞生理性肥大，表現(xiàn)為細(xì)胞體積密度下降，纖維增粗，肌節(jié)變長，線粒體體積增大。線粒體脊致密，基質(zhì)電子密度增高。
次極量強(qiáng)度的動(dòng)力性運(yùn)動(dòng)使心率加快，肌肉泵、呼吸系統(tǒng)作用加強(qiáng)，血液回流增加，左心室舒張期充盈更加完全。動(dòng)力性運(yùn)動(dòng)時(shí)冠狀動(dòng)脈的阻力減小，對(duì)氧的攝取增加。一定強(qiáng)度下的動(dòng)力性運(yùn)動(dòng)是改善心肌血液供應(yīng)，提高心肌功能額有效措施。靜力性運(yùn)動(dòng)，又稱等長收縮運(yùn)動(dòng)，靜力運(yùn)動(dòng)時(shí)頻率加快，血壓上升，左心室舒張末期內(nèi)徑則無明顯變化。
2.運(yùn)動(dòng)對(duì)非心肌細(xì)胞的影響
非心肌細(xì)胞在維持心臟結(jié)構(gòu)和功能方面起著與心肌細(xì)胞同樣的重要性。非心肌細(xì)胞包括成纖維細(xì)胞和毛細(xì)血管細(xì)胞。適宜運(yùn)動(dòng)可使成纖維細(xì)胞數(shù)目相對(duì)減少，分泌的膠原蛋白對(duì)心肌起支持、排列作用并維持心臟正常收縮、舒張起重要作用，但過度訓(xùn)練能使成纖維細(xì)胞數(shù)目相對(duì)增加，導(dǎo)致心肌細(xì)胞纖維化。毛細(xì)血管細(xì)胞受運(yùn)動(dòng)負(fù)荷影響同樣會(huì)發(fā)生生理性和病理性變化，生理性的毛細(xì)血管增多，管內(nèi)內(nèi)皮細(xì)胞中微小泡增加，官腔表面積增加，腔面微絨毛狀細(xì)胞增加，為生理性心肌肥大提供保證。病理性的毛細(xì)血管體積、表面積、密度均下降，心肌發(fā)生缺血性損傷。
過量運(yùn)動(dòng)對(duì)心臟損害的機(jī)制尚未完全闡明，可能是由于兒茶酚胺濃度的升高和/或心肌氧供需失衡導(dǎo)致。
二、長期高強(qiáng)度訓(xùn)練人群心電圖
心源性猝死（SCD）是運(yùn)動(dòng)員死亡的主要原因。各種大多數(shù)遺傳性或結(jié)構(gòu)性心臟疾病與年輕運(yùn)動(dòng)員的SCD相關(guān)，其中大部分可通過靜息12導(dǎo)聯(lián)心電圖（ECG）的異常來識(shí)別或暗示。無論是用于診斷還是篩查目的，負(fù)責(zé)運(yùn)動(dòng)員心血管護(hù)理的醫(yī)生應(yīng)該具備運(yùn)動(dòng)員心電圖解釋的知識(shí)和能力。主要目的是區(qū)分生理自適應(yīng)心電圖改變與病理性心電圖異常有關(guān)。
長期高強(qiáng)度訓(xùn)練后運(yùn)動(dòng)員及年輕人經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)如下心電圖改變：竇性心動(dòng)過緩、早期復(fù)極、左心室高電壓伴或不伴T波倒置、一度房室阻滯、二度I型房室阻滯、右束支阻滯、異常Q波等，這些改變是否屬于正常生理適應(yīng)性改變？目前有美國心臟病學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)、西雅圖標(biāo)準(zhǔn)和歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）標(biāo)準(zhǔn)等。本文著重分析2010ESC標(biāo)準(zhǔn)。
ESC標(biāo)準(zhǔn)將長期訓(xùn)練后人群心電圖分為兩類：和訓(xùn)練相關(guān)（第1組），不常見和訓(xùn)練無關(guān)（第2組）。該分類基于患病率，與運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的關(guān)系，與心血管風(fēng)險(xiǎn)增加的關(guān)聯(lián)，以及進(jìn)一步臨床檢查以確認(rèn)（或排除）潛在心血管疾?。ū?）。
訓(xùn)練有素的運(yùn)動(dòng)員通常（高達(dá)80％）表現(xiàn)出的心電圖改變，例如竇性心動(dòng)過緩，一級(jí)房室（AV）阻滯和早期復(fù)極，這是由于心臟自主神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)的生理適應(yīng)，例如，增加迷走神經(jīng)張力和/或恢復(fù)交感神經(jīng)活動(dòng)。受過訓(xùn)練的運(yùn)動(dòng)員的ECG經(jīng)常表現(xiàn)出左心室（LV）肥大的純電壓標(biāo)準(zhǔn)（即，僅基于QRS幅度測(cè)量），其反映了LV壁重量和腔室尺寸增加的生理性LV重塑。
這些生理性心電圖改變應(yīng)與非常見（5％）和訓(xùn)練無關(guān)的心電圖模式明確區(qū)分，如ST-T復(fù)極異常，病理性Q波，電軸左偏，室內(nèi)傳導(dǎo)障礙，心室預(yù)激，長和短QT間期和Brugada樣復(fù)極變化，這些可能是潛在的心血管疾病的表現(xiàn)，特別是遺傳性心肌病或可能導(dǎo)致SCD的離子通道疾病。這種心電圖異常分類對(duì)運(yùn)動(dòng)員的心血管管理有潛在的有利影響，包括臨床診斷，風(fēng)險(xiǎn)分層和成本節(jié)約。心臟適應(yīng)體力訓(xùn)練引起的常見心電圖改變（第1組）不應(yīng)引起警報(bào)，應(yīng)允許運(yùn)動(dòng)員參加競(jìng)技性運(yùn)動(dòng)而無需額外評(píng)估。因此，在沒有陽性家族史，癥狀或異常身體檢查結(jié)果的情況下，只有運(yùn)動(dòng)員的子集（第2組）需要進(jìn)行進(jìn)一步的診斷檢查，這些運(yùn)動(dòng)員具有罕見且不與運(yùn)動(dòng)相關(guān)的心電圖改變，這可能反映了潛在的心臟病，其 SCD風(fēng)險(xiǎn)增加。
表1 運(yùn)動(dòng)員心電圖異常分組
（一）常見的和訓(xùn)練相關(guān)心電圖改變
1.竇性心動(dòng)過緩
根據(jù)運(yùn)動(dòng)類型和訓(xùn)練/比賽水平，運(yùn)動(dòng)員常常在心率低于60 次/分的情況下定義靜息竇性心動(dòng)過緩。在長跑等耐力運(yùn)動(dòng)中，心率通常較低，與個(gè)體運(yùn)動(dòng)員的適應(yīng)水平成反比。竇性心動(dòng)過緩和竇性心律失常被認(rèn)為反映迷走神經(jīng)張力的增加。
建議
心動(dòng)過緩是自主神經(jīng)系統(tǒng)生理適應(yīng)性改變的結(jié)果，反映了運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)的水平。只需要將嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩和/或明顯的竇性心律失常（心率小于30 次/分和/或在清醒時(shí)停搏≥3s）與竇房結(jié)病變區(qū)別開來。通過以下方式來排除竇房結(jié)功能障礙：（i）不存在頭暈或暈厥等癥狀; （ii）心率在運(yùn)動(dòng)期間、刺激交感神經(jīng)活動(dòng)或藥物可達(dá)到最大心率，以及（iii）訓(xùn)練減少或停止可逆轉(zhuǎn)心動(dòng)過緩。
2.房室阻滯
一度AV阻滯和二度 I型AV阻滯在訓(xùn)練有素的運(yùn)動(dòng)員中很常見，分別存在于35％和10％的運(yùn)動(dòng)員心電圖中。與竇性心動(dòng)過緩一樣，AV傳導(dǎo)減慢和阻滯是由副交感神經(jīng)張力增加和/或靜息交感神經(jīng)張力降低所介導(dǎo)的。二度II型和三度房室阻滯在運(yùn)動(dòng)員中很罕見，應(yīng)該謹(jǐn)慎接受這些改變作為訓(xùn)練的正常適應(yīng)性變化。
建議
因過度通氣或運(yùn)動(dòng)的（無癥狀）一度或二度房室阻滯的解決辦法是確認(rèn)其功能起源并排除任何病理意義。在II度II型和三度房室阻滯的運(yùn)動(dòng)員中，必須進(jìn)行仔細(xì)的診斷評(píng)估，并且可能提示需要植入起搏器。
3.單獨(dú)的QRS波群電壓增高
受過訓(xùn)練的運(yùn)動(dòng)員的生理性LV肥大通常表現(xiàn)為QRS振幅的單獨(dú)增加，具有正常的QRS軸，正常的心房和心室激活模式以及正常的ST段T波復(fù)極化。
建議
12導(dǎo)聯(lián)心電圖上顯示孤立QRS電壓標(biāo)準(zhǔn)的運(yùn)動(dòng)員不需要進(jìn)行系統(tǒng)性超聲心動(dòng)圖評(píng)估，除非他們有相關(guān)癥狀，心血管疾病家族史和/或SCD或非電壓心電圖標(biāo)準(zhǔn)提示病理性左室肥厚。
4.不完全性右束支阻滯
不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯（RBBB）的患病率 （QRS持續(xù)時(shí)間，<120毫秒）運(yùn)動(dòng)員估計(jì)在35％至50％之間，年輕健康對(duì)照組不到10％。這類心電圖更常見于耐力運(yùn)動(dòng)員，具有顯著的男性優(yōu)勢(shì)。有人提出右心室（RV）傳導(dǎo)延遲不在專門的傳導(dǎo)系統(tǒng)內(nèi)，而是由RV腔擴(kuò)大/心肌質(zhì)量增加而導(dǎo)致傳導(dǎo)時(shí)間增加引起的。
建議
不完全性RBBB在無家庭/個(gè)人病史和體格檢查陽性發(fā)現(xiàn)時(shí)不需要進(jìn)一步評(píng)估。由于不完全性RBBB是患有繼發(fā)孔房間隔缺損的患者的典型心電圖發(fā)現(xiàn)，因此應(yīng)排除癥狀和聽診時(shí)第二心音的固定分裂。對(duì)于致心律失常性右室心肌病（ARVC）患者，“典型的”不完全性RBBB并不常見。當(dāng)不完全RBBB圖形與V2到V3和V4導(dǎo)聯(lián)T波倒置，或存在具有左束支傳導(dǎo)阻滯（LBBB）形態(tài)的室性早搏時(shí)，應(yīng)懷疑致心律失常性右室心肌病。
5.早期復(fù)極
早期復(fù)極化傳統(tǒng)上被認(rèn)為是特發(fā)性和良性心電圖現(xiàn)象，估計(jì)健康年輕人的患病率為1-2％，男性優(yōu)勢(shì)明顯。在訓(xùn)練有素的運(yùn)動(dòng)員中，早期復(fù)極心電圖模式是規(guī)律而非例外，他們?cè)?0-80%的靜息心電圖中觀察到這種模式。
ST段抬高幅度的特點(diǎn)受自主影響和心率變化的調(diào)節(jié)，這解釋了隨著時(shí)間的推移心電圖異常的動(dòng)態(tài)性質(zhì)，出現(xiàn)ST段和T波的漲落。心率減慢會(huì)夸大ST段抬高，而運(yùn)動(dòng)期間或異丙腎上腺素后發(fā)生的竇性心動(dòng)過速經(jīng)常會(huì)降低并消除早期復(fù)極變化。
建議
早期復(fù)極是年輕人和運(yùn)動(dòng)員普遍存在的一種生理和良性心電圖模式，不需要進(jìn)一步的臨床評(píng)估。對(duì)于暈厥或心臟驟停的運(yùn)動(dòng)員，經(jīng)過詳細(xì)的臨床檢查后仍然無法解釋心臟原因和神經(jīng)介導(dǎo)的機(jī)制時(shí)，下壁導(dǎo)聯(lián)和/或側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)早期復(fù)極的心電圖模式，尤其是與顯著的終末QRS頓挫相關(guān)時(shí)，應(yīng)高度懷疑潛在的特發(fā)性室顫。
（二）不常見和運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練不相關(guān)心電圖改變
在年輕的競(jìng)技運(yùn)動(dòng)員中，大多數(shù)導(dǎo)致SCD的心血管疾病在臨床上是無癥狀的，不太可能根據(jù)自發(fā)性癥狀被懷疑或診斷出來。心電圖檢測(cè)到的心血管疾病包括心肌病，如HCM、ARVC和擴(kuò)張型心肌??；主動(dòng)脈瓣狹窄；心臟離子通道疾病，如長QT綜合征（LQTS）、Brugada綜合征、短QT綜合征（SQTS）和Lenegre病及預(yù)激綜合征（WPW）。根據(jù)美國和意大利發(fā)表的系列文章，這些疾病約占年輕競(jìng)技運(yùn)動(dòng)員SCD的三分之二，與這些心血管疾病相關(guān)的心電圖異常包括復(fù)極化異常，如倒置的T波和ST段壓低，病理性Q波，傳導(dǎo)疾病包括電軸左軸、心室預(yù)激、長QT間期和短QT間期以及Brugada樣復(fù)極變化。
與運(yùn)動(dòng)員心臟的心電圖變化特征不同，這些心電圖異常相對(duì)少見（<5%）并與訓(xùn)練無關(guān)。為了確認(rèn)（或排除）潛在的心血管疾病，那些表現(xiàn)出心電圖變化的運(yùn)動(dòng)員必須進(jìn)行進(jìn)一步的診斷。
HCM是年齡小于35歲的健康競(jìng)技運(yùn)動(dòng)員SCD的主要原因。這種情況通常出現(xiàn)在運(yùn)動(dòng)員心臟適應(yīng)性變化的鑒別診斷中。LV肥厚的孤立QRS電壓標(biāo)準(zhǔn)在HCM患者中是一種非常不尋常的表現(xiàn)（1.9％），其中病理性LV肥厚與一個(gè)或多個(gè)非電壓標(biāo)準(zhǔn)特征性相關(guān)，例如左心房擴(kuò)大，電軸左偏，類本位曲折延遲，ST段和T波異常，以及病理性Q波。
建議
無論家族史和個(gè)人史如何，對(duì)LV肥厚的非電壓標(biāo)準(zhǔn)的運(yùn)動(dòng)員需要進(jìn)行超聲心動(dòng)圖評(píng)估，以排除潛在的結(jié)構(gòu)性心臟病和病理性LV肥厚。
2.ST段壓低
雖然由于早期復(fù)極引起的ST段抬高是訓(xùn)練有素的運(yùn)動(dòng)員基礎(chǔ)心電圖中常見的發(fā)現(xiàn)，但很少觀察到靜息ST段壓低。在文獻(xiàn)中，ST段壓低通常與T波倒置結(jié)合在一起，使孤立性ST段壓低的實(shí)際發(fā)生率未知。
建議
靜息心電圖顯示ST段壓低，無論有無合并T波倒置，都應(yīng)該進(jìn)一步檢查以排除心臟病。
3.右房擴(kuò)大和右室肥厚
右房擴(kuò)大和/或RV肥厚的心電圖證據(jù)在運(yùn)動(dòng)員中是罕見的。Pelliccia等報(bào)道，在一大群高條件的運(yùn)動(dòng)員中，右房擴(kuò)大患病率為0.08％，電軸右軸（>110?）為0.6％。
建議
雖然不常見，但如果存在，心房擴(kuò)大和/或RV肥厚的ECG不應(yīng)被解釋為運(yùn)動(dòng)誘導(dǎo)的心臟重塑的表現(xiàn)。應(yīng)排除存在與右房大小增加和/或病理性RV擴(kuò)張/肥厚相關(guān)的先天性或后天性心臟病。
4.T波倒置
最近對(duì)大型運(yùn)動(dòng)人群的研究駁斥了傳統(tǒng)觀念，即T波倒置是常見的，并且運(yùn)動(dòng)員的心電圖改變與訓(xùn)練相關(guān)。運(yùn)動(dòng)員在兩個(gè)或多個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)中存在2mm的T波倒置是運(yùn)動(dòng)期間存在SCD風(fēng)險(xiǎn)的潛在心血管疾病的非特異性警告信號(hào)。下壁（II，III，aVF）和/或側(cè)壁（I，aVL，V5-V6）導(dǎo)聯(lián)的T波倒置必須引起重視。
建議
T波倒置可見于3%-4%的青年和成年人運(yùn)動(dòng)員。16歲以上者很少見到有V2以外導(dǎo)聯(lián)的T波倒置，側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)（I、aVL、V5，V6）T波倒置與肥厚型心肌病有關(guān)，通常需要進(jìn)一步查明原因。停止運(yùn)動(dòng)或鍛煉后T波倒置可以恢復(fù)正常，但合并臨床癥狀，需要進(jìn)一步排查。
雖然由于早期復(fù)極引起的ST段抬高是訓(xùn)練有素的運(yùn)動(dòng)員基礎(chǔ)心電圖中常見的發(fā)現(xiàn)，但很少觀察到靜息性ST段壓低。在文獻(xiàn)中，ST段壓低通常與T波倒置結(jié)合在一起，孤立性ST段壓低的實(shí)際發(fā)生率未知。
建議
靜息心電圖ST段壓低的證據(jù)，無論是孤立的還是與T波倒置有關(guān)，都應(yīng)該進(jìn)一步的研究以排除心臟病。
6.病理性Q波
病理性Q波是心肌病的特征性改變。僅僅根據(jù)Q波的深度來定義的準(zhǔn)確性差，青年運(yùn)動(dòng)員中Q波形態(tài)多樣，Q/R比值在0.25以上或者Q波時(shí)長在40ms以上為病理性Q波。
7.束支阻滯
不完全性右束支阻滯和完全性右束支阻滯分布見于9%和3%的競(jìng)技型運(yùn)動(dòng)員。完全性右束支阻滯與右心室大小相關(guān)，可能是生理適應(yīng)的一種正常改變，建議進(jìn)行心臟超聲檢查以除外心內(nèi)分流或右心室異常，左束支阻滯并非運(yùn)動(dòng)員特有的改變。QRS波群時(shí)限延長（> 110 ms）不滿足任何一個(gè)的標(biāo)準(zhǔn)LBBB或RBBB被稱為非特異性室內(nèi)傳導(dǎo)障礙，即室內(nèi)阻滯。傳導(dǎo)延遲發(fā)生在在心室心肌，這種傳導(dǎo)障礙是可能的心肌疾病的特定指標(biāo)，需要進(jìn)一步的心血管調(diào)查。
8.QT間期延長
需要懷疑有獲得性長QT綜合征，是一種先天性離子通道疾病。與非運(yùn)動(dòng)員相比，運(yùn)動(dòng)員的QT間期輕度延長。指南推薦上限：男性440ms，女性460ms；校正的QTc標(biāo)準(zhǔn)：男性470ms以上，女性480ms以上。長QT運(yùn)動(dòng)員的T波切跡或雙峰可能提示離子通道異常。
建議
當(dāng)發(fā)現(xiàn)異常延長的QTc間期時(shí)，應(yīng)仔細(xì)評(píng)估獲得性QT間期延長的潛在短暫原因。應(yīng)該通過超聲心動(dòng)圖排除繼發(fā)于結(jié)構(gòu)性心臟病的延遲復(fù)極化。無論家族病史和癥狀如何，證明QTc值為500 ms（否則無法解釋）表明LQTS是明確的。運(yùn)動(dòng)員QTc間期>440毫秒（男性）/ 460（女性）和<500毫秒代表’灰色區(qū)‘，需要進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估才能獲得明確的診斷。
9.Brugada樣心電圖改變
Brugada綜合征是遺傳性的心肌鈉通道異常，SCN5A基因突變，與靜息狀態(tài)心率較低時(shí)發(fā)生的致命性室性心律失常有關(guān)。在沒有結(jié)構(gòu)性心臟病的臨床證據(jù)的情況下，Brugada綜合征的特征在于典型的ECG異常和對(duì)心室顫動(dòng)和SCD的易感性增加。Brugada綜合征中SCD通常與體育鍛煉無關(guān)，但由于持續(xù)運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)而產(chǎn)生的增加的迷走神經(jīng)張力可以增強(qiáng)在休息時(shí)突然死亡的傾向，主要是在運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)之后由于迷走神經(jīng)張力反彈增加。此外，在劇烈運(yùn)動(dòng)中經(jīng)常發(fā)生的體溫過高和/或低鉀血癥可能成為受影響運(yùn)動(dòng)員生命危害室性心律失常的潛在誘因。
疑似Brugada心電圖的運(yùn)動(dòng)員應(yīng)轉(zhuǎn)診至心臟病專家/電生理學(xué)家進(jìn)行進(jìn)一步的臨床檢查，包括鈉通道阻滯的藥理學(xué)試驗(yàn)，風(fēng)險(xiǎn)分層和家族評(píng)估。
10.心室預(yù)激波
發(fā)生率與普通人群相似（0.1~0.3%）。
病史可提供心肌病或猝死的癥狀（心悸或暈厥）和家族史。用腺苷/維拉帕米進(jìn)行二十四小時(shí)心電圖，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)和藥理學(xué)試驗(yàn)可能有助于達(dá)到明確診斷和評(píng)估心律失常風(fēng)險(xiǎn)。
指南推薦應(yīng)用下圖來篩選運(yùn)動(dòng)員（圖1）。
圖1心電圖篩查運(yùn)動(dòng)員競(jìng)技流程圖
三、運(yùn)動(dòng)過程中心電圖改變
運(yùn)動(dòng)可引起心臟除極和復(fù)極的改變，最主要的是復(fù)極的變化，致使心電圖的ST段和T波出現(xiàn)明顯變化。
P波：代表心房除極波，運(yùn)動(dòng)后P波振幅增加，但形態(tài)無明顯變化，而電軸略為右偏。當(dāng)心率增快到一定程度可出現(xiàn)TP融合的現(xiàn)象。
PR間期：代表心房到心室激動(dòng)的傳導(dǎo)時(shí)間，運(yùn)動(dòng)后PR間期縮短，反映交感神經(jīng)興奮性增加，心率加快時(shí)，PR間期下移，在II導(dǎo)聯(lián)最為明顯，主要與心房復(fù)極Ta波重疊。
QRS波群：運(yùn)動(dòng)中QRS波群時(shí)限略有縮短。運(yùn)動(dòng)可以誘發(fā)室內(nèi)阻滯，多為一過性的右束支阻滯，少數(shù)為左束支阻滯。研究報(bào)道左束支阻滯的出現(xiàn)可能預(yù)測(cè)冠脈病變。如果室內(nèi)阻滯與ST段改變同時(shí)出現(xiàn)，更有意義。此外，運(yùn)動(dòng)中R波振幅的改變具有多樣性，其臨床價(jià)值并不明確。
ST段改變：正常人ST段并不壓低。當(dāng)ST段異常壓低時(shí)，可呈三種形態(tài)：下斜形、水平型和上斜形。其中前兩種形態(tài)更具有診斷價(jià)值。ST段壓低的幅度：ST段水平型或下斜形壓低0.2mV及以上被認(rèn)為是強(qiáng)陽性指標(biāo)之一。少數(shù)情況下，運(yùn)動(dòng)后可出現(xiàn)ST段的抬高，多為變異性心絞痛患者，常提示單支冠狀動(dòng)脈有嚴(yán)重狹窄。
T波改變：運(yùn)動(dòng)中，T波的形態(tài)和振幅受呼吸、體位和過度通氣的影響變化很大，孤立性T波倒置臨床意義不大，然而當(dāng)同時(shí)伴有ST段水平延長、QT間期延長、減慢等情況時(shí)多提示冠脈病變可能性大。
U波改變：正常情況下，U波可以表現(xiàn)不明顯，與T波方向相同，在V2，V3導(dǎo)聯(lián)最清楚。若運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)U波倒置，常提示心肌缺血。
QT間期：隨著運(yùn)動(dòng)中心率的增加，QT間期逐漸縮短，出現(xiàn)T波與P波融合，此時(shí)QT間期不易測(cè)量。
年輕運(yùn)動(dòng)員及長期訓(xùn)練的軍人均會(huì)出現(xiàn)心電圖I組改變，屬于正常變異；但2組改變要進(jìn)行進(jìn)一步排查，如超聲、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、動(dòng)態(tài)、心肌核磁、心內(nèi)膜活檢和電生理檢查等進(jìn)一步篩查，以期減少運(yùn)動(dòng)傷。
作者：石亞軍（解放軍總醫(yī)院）
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